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2025 年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)发布了最新的 《急性冠状动脉综合征 (ACS) 管理指南》,与上一版(2021年)相比,主要在早期风险评估、抗栓治疗策略、再灌注策略、长期管理等方面进行了优化与更新。
此次更新更加强调个体化治疗、精准医学的应用以及人工智能(AI)辅助决策的引入,为临床医生提供了更具实证依据的指南。本文总结新版指南的主要亮点、关键点,并对比上一版本指南的变化,以供临床医师参考学习。
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一、新版指南的 4 大核心亮点及对比
1. 早期风险评估:强化 AI 辅助与生物标志物
🔹 更新内容:
· 引入人工智能(AI)进行心电图(ECG)及高敏肌钙蛋白(hs-cTn)数据的实时分析,提高诊断的准确性。
· 推荐采用AI预测模型评估患者院内死亡率及再发事件风险。
· 强调多生物标志物组合检测(如NT-proBNP、CRP)以优化危险分层。
🔹 对比 2021 版:
· 2021 版强调 GRACE/TIMI 评分作为标准化风险评估工具,而 2025 版则纳入AI 和多标志物策略,提高风险评估精准度。
2. 抗栓治疗优化:个体化 DAPT 方案
🔹 更新内容:
· 双联抗血小板治疗(DAPT)时长个体化:
· 高出血风险患者:推荐3-6个月 DAPT,而非12个月。
· 高缺血风险患者:可考虑延长24-36个月 DAPT,以减少心血管事件。
· P2Y12 抑制剂的优化:
· 替格瑞洛(Ticagrelor)更优先于氯吡格雷 (Clopidogrel),特别适用于非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)患者。
· 高龄及高出血风险患者可选择低剂量替格瑞洛(60mg bid) 以降低出血风险。
🔹 对比 2021 版:
· 2021 版推荐12个月DAPT为标准,2025 版则更加注重个体化抗栓策略,并引入DAPT Score 2.0评估出血vs缺血风险。
3. 再灌注策略优化:延长PCI时间窗
🔹 更新内容:
· ST段抬高心肌梗死 (STEMI):
· PCI 时间窗延长至36小时(之前为24小时),使部分延迟就诊患者仍可获益。
· 对于无症状的完全闭塞病变(OCC-CTO),不再常规推荐PCI,需基于功能学评估(如FFR/iFR)。
· NSTE-ACS 患者:
· 建议采用CT-FFR评估是否需进行侵入性冠脉造影(ICA),减少不必要的介入检查。
🔹 对比 2021 版:
· 2021 版推荐STEMI24小时PCI窗口,但 2025版研究发现,部分高风险患者(如 GRACE>140)可在36小时内接受PCI仍然获益。
4. 心血管二级预防:强调SGLT2i与 PCSK9抑制剂
🔹 更新内容:
· SGLT2抑制剂(如达格列净):所有合并糖尿病、射血分数降低心衰(HFrEF)或 CKD 的ACS患者均推荐使用。
· PCSK9抑制剂(如依洛尤单抗、阿利西尤单抗):对于LDL-C≥1.80mmol/L的高危患者,需联合他汀强化降脂治疗。
· 胆固醇管理目标:
· LDL-C 目标降至 <1.40mmol/L
· 极高危患者 LDL-C <1.00mg/dL
🔹 对比 2021 版:
· 2021 版仅建议 SGLT2i 用于合并糖尿病患者,2025版扩展至HFrEF及CKD人群。
· PCSK9 抑制剂的推荐更加明确,强调极高危患者LDL-C需降至<1.00mmol/L。
二、急性冠状动脉综合征(ACS)管理指南 9 大关键要点:
1. 双联抗血小板治疗(DAPT)推荐用于 ACS 患者
· 在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的 ACS 患者中,推荐首选替格瑞洛(ticagrelor)或普拉格雷(prasugrel),优先于氯吡格雷(clopidogrel)。
· 对于计划行侵入性治疗且冠状动脉造影(CAG)时间预计超过 24 小时的 非ST段抬高型 ACS(NSTE-ACS)患者,可考虑上游使用氯吡格雷或替格瑞洛以降低主要不良心血管事件(MACE)的风险。
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不同 ACS 治疗策略下 P2Y12 受体拮抗剂的选择方案
2. DAPT 时长及出血风险管理
· DAPT(阿司匹林 + P2Y12 受体拮抗剂)至少 12 个月 作为 ACS 患者的默认策略(除非高出血风险)。
· 出血风险降低策略:
(a) 存在胃肠道出血风险者,应联用 质子泵抑制剂(PPI);
(b) 对于已耐受 DAPT 并接受替格瑞洛治疗的患者,可在 PCI 术后 ≥1 个月 过渡至替格瑞洛单药治疗;
(c) 对于 需长期抗凝治疗 的患者,PCI 术后 1~4 周停用阿司匹林,仅保留 P2Y12 抑制剂(优先选择氯吡格雷)。
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3. 强化降脂治疗
· 所有 ACS 患者应接受高强度他汀治疗,可同时联合依折麦布(ezetimibe)。
· 若患者已使用最大耐受剂量的他汀治疗,且 LDL-C 仍 ≥70 mg/dL(1.8 mmol/L),推荐联用非他汀类降脂药(如 依折麦布、PCSK9 抑制剂(依洛尤单抗、阿利西尤单抗)、小干扰 RNA(siRNA,inclisiran)、苯氧酸(bempedoic acid))。
· 对于极高危患者(LDL-C 介于 55-70 mg/dL(1.4-1.8 mmol/L) 之间,且已接受最大耐受剂量的他汀),可进一步强化降脂治疗。
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4. NSTE-ACS 的侵入性治疗策略
· 中高危患者:住院期间推荐早期侵入性治疗(CAG + 血运重建)以降低 MACE 发生率。
· 低危患者:建议选择性侵入性策略或基于进一步风险分层后决定是否介入,以优化治疗决策。
5. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的手术策略
· 首选桡动脉途径进行 PCI,以减少出血、血管并发症及死亡风险。
· 复杂冠脉病变患者,推荐 冠脉腔内影像学(IVUS/OCT)指导 PCI,以优化术后结果。
6. 完全血运重建策略
· ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)或 NSTE-ACS 患者应进行完全血运重建。
· NSTE-ACS + 多支血管病变:冠状动脉旁路移植术(CABG)或多支 PCI 的选择应依据冠状动脉病变复杂程度及合并症决定。
· STEMI 患者的非罪犯病变:PCI 可在同一手术中完成或分期进行,但建议单次多支 PCI 方案。
· 合并心源性休克(CS)患者:应紧急开通罪犯血管,但不推荐同时对非梗死相关血管进行 PCI。
7. 心源性休克的机械循环支持
· 基于临床试验,在 AMI 相关心源性休克(AMICS)患者中,选择性使用微轴流泵(Impella)可降低死亡率。
· 但 微轴流泵可能增加出血、肢体缺血及肾衰竭的风险,因此需慎重选择,并关注血管通路管理及适时撤除支持装置,以平衡获益与风险。
8. 贫血管理
· 对于 ACS 合并急性或慢性贫血、但无活动性出血的患者,红细胞输注以维持血红蛋白 ≥10 g/dL 可能是合理的。
9. 出院后二级预防
· 降脂随访:启动或调整降脂治疗 4~8 周后,建议复查空腹血脂谱以评估疗效。
· 心脏康复:推荐 ACS 患者出院后参加心脏康复,对于无法到院的患者,可考虑居家康复方案。
三、临床实践影响
1. 早期诊断更精准:AI+生物标志物提高ACS识别准确性,减少误诊率。
2. 抗栓治疗更个体化:DAPT时长因人而异,避免不必要的出血风险。
3. 介入策略更优化:STEMI患者PCI时间窗延长,提高再灌注治疗的覆盖率。
4. 长期管理更严谨:强化降脂、心衰药物管理,降低远期心血管事件。
结语
2025 ACC/AHA ACS 指南在精准医学、AI融合、个体化治疗方面取得重大突破,改变了临床ACS处理的策略,推动ACS管理向更智能、个体化、循证医学方向迈进。
临床医师需尽快掌握最新指南内容,以优化患者治疗方案,提高预后。
作 者:冯其时
审 核:古 月
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